基于格局理论的村级卫生人力资源配置策略研究

农村卫生工作历来是我国卫生工作的重点。2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出要通过“加强基层医疗卫生机构建设、完善农村三级医疗卫生服务网络、加强基层医疗卫生队伍建设”健全基层医疗卫生服务体系。而随着医改的纵深发展，又进一步提出要把“保基本、强基层、建机制”作为医改工作的重心。北京市在本次医改中也提出了两个“率先”的目标，即到2020年，“率先建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，率先实现人人享有基本医疗卫生服务”。随着医改向纵深发展，无论国家层面，还是北京市，都针对农村医疗卫生机构以及乡村医生队伍的建设出台了一系列改革措施，我们在肯定改革成效的同时，也应注意到一些卫生政策因制定时未充分考虑农村地区的政策环境而难以推行或无法达到预期效果的问题。农村医疗卫生改革的推行面临着较城市医改更为复杂的乡土社会环境，因此，农村卫生政策及人力资源配置方案的制定应立足于我国农村社会的现实，充分考虑农村政治、经济改革所带来的国家基层政权以及卫生行政管理的变化和乡土社会的“差序格局”环境的影响。

1 “团体格局”的制度设计要从“差序格局”中需方的需求出发

卫生政策制定时应充分考虑身处“差序格局”中的村民对于医疗卫生服务的服务内容、服务方式、服务距离、服务时间等方面需求的特殊性，合理配置村级卫生资源，切实提高农村居民对于村级医疗卫生服务的空间、时间以及经济可及性，从而真正实现基本医疗卫生服务的公平性与可及性。

1.1 综合考虑村落特征，制定符合村落实际的卫生人力资源配置标准

关于村卫生室和村医的配置标准，近年来从国家到M县卫生局，先后都出台了一系列相关政策。对于村卫生室的设置，2011年，《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》中规定，“原则上每个行政村设置1所村卫生室，人口较多或者居住分散的行政村可酌情增设”;M县卫生局在2008年12月颁发的《关于加强农村卫生服务体系建设的实施方案》中也规定，“一个行政村设置一所村卫生室。服务范围较大(超过三个自然村)或人口较多(超过1000人)的行政村可增设村卫生室。邻近行政村人口较少(两村人口之和不超过500人)的，可联合设置村卫生室”。但观察中发现，有些村庄卫生室的实际设置情况与这些规定并不相符，而且未充分考虑村落的地理环境以及人口的分散居住等因素。同时，对于村医的配置也主要是根据服务人口的数量而定，人口1000人以下的行政村配置乡村医生1名，服务人口每增加1000人，增加1名乡村医生。在观察中发现，有些行政村虽然人口并不多，但却包含多个自然村，而且各自然村的村民居住比较分散，即使按照相关规定依据村庄人口数配置了相应数量的村医，但由于这些村医多数都在同一所卫生室执业，也难以满足散居在较大范围内村民的实际就医需要。如X镇S村包含11个自然村，但村中仅有1所村卫生室和1名村医;另有一所社区卫生服务站，与卫生室同设在主村，即S自然村。在观察中，S村的村医Y表示，“以前，每150～200人就设一个卫生室，当初村里有6～7个卫生室，而且几乎每个自然村都有卫生员，大家看病比较方便。”因此，村卫生室以及村级卫生人力资源的配置应综合考虑服务人口的数量及居住分散程度、村庄面积、所含自然村的情况、地理条件及交通状况等因素，制定符合村落实际情况的人力资源配置标准并充分落实，从而更好地满足村民的就医需求。

1.2 强化政府职责，优化村级卫生人力资源分布

由于村卫生室处于政策设计框架之内同时又处于国家卫生体制之外，因此卫生行政管理在村一级出现了末端失灵，村医基于自身利益或其他原因对于是否行医以及行医地点的选择，使得村卫生室及村医的配置现状与卫生行政部门规定的配置标准之间出现了一系列不相符的情况，卫生人力资源在不同地区间的分布不尽合理，这对卫生服务提供的效率以及农村居民医疗卫生服务需求的满足造成了不同程度的影响。

在观察中发现，村级卫生人力资源的配置存在不足与冗余并存的现象。2011年，《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》中规定，“乡镇卫生院所在地的行政村原则上不设村卫生室”。而我们本次观察的三个乡镇卫生院所在行政村均设有卫生室，X镇卫生院所在的X村甚至有6所卫生室并存;另外我们对M县进行兜底调查的数据也显示，M县17个乡镇卫生院所在村庄均存在不同程度的卫生室重复建设问题。另外，本次观察的3个乡镇中，G镇有1个行政村、X镇有3个行政村还存在社区卫生服务站与村卫生室重复设置的问题。而课题组对M县进行兜底调查的结果显示，M县目前有11个行政村存在社区站、卫生室并存的情况。在目前村级卫生人力资源并不十分充裕的现实下，人力资源分布的不合理无疑会降低资源利用的效率，造成资源的浪费。而与此同时，部分人口较少、位于山区交通不便的村庄因原有村医转行、外出行医或退休后无人接替而成为了“空白村”。本次观察的30个村中，有5个村为空白村，而M县的17个乡镇中共有41个空白村。这些“空白村”村中卫生人员的缺失给村民就医带来了诸多不便，成为农村卫生服务可及性的直接障碍，影响到基层医疗卫生服务体系的完善和功能的发挥。

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